La Coctelera

Hugo Oscar Leimann Patt

Un espacio para pensar en la seguridad de la aviación y de los sistemas socio-técnicos complejos

16 Octubre 2006

HELIOS 522 sin CRM y sin Cultura de Seguridad

Con la sobrecargo Andreas Proudroumous semiconciente entrando en el cockpit a último momento cuando ya se había apagado una turbina por falta de combustible para lanzar por radio un agónico MAYDAY (según pudieron observar los pilotos de los F-16 que seguían de cerca al avión siniestrado) finalizó dramáticamente el 14 de AGO de 2005 una tragedia que había comenzado no con el mecánico que puso el control de presurización en manual en vez de automático, ni con los pilotos que se lo saltearon el ítem en sus listas de chequeo ni el posterior desconocimiento de la alarma que sonó cuando la presión interna de la cabina se convertía en peligrosa lo que llevó a todos al coma por hipoxia, excepto a esta mujer que llevó semiconciente (quizás) hasta el choque contra el terreno en Grecia.

El comienzo de la cadena de fallas, estuvo como sigue estando en muchas empresas y organizaciones, detrás de un escritorio.

Si contratas a un Cte alemán del Este con carácter autoritario que en los últimos 10 años voló en 8 compañias distintas, a un copiloto chipriota que no asciende a Cte desde hace 5000 horas de vuelo, si tu jefe de pilotos es búlgaro, tu gerente de operaciones es inglés y tu gerente de mantenimiento es servio... en una emergencia donde la comunicación es vital/fatal y la cultura de seguridad difiere en cada personaje actuante pues no hubo tiempo para que todos construyan la "cultura de la empresa" (cultura organizacional = "cómo se hacen las cosas aquí"), el desenlace está cantado.

El INFORME FINAL de este accidente es tan didáctico como el de Dryden, Canadá (1989). Hay Muchísimo para aprender.

http://aeromedical.org/Search/articles/events/2005_08_14_Helios.pdf

(ver enlace a la derecha abajo)

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Hola, luego de 20 años dedicados a la docencia y la investigación básica y aplicada sobre seguridad en la aviación, deseo colaborar con información y sugerencias que conservo en mis archivos (más en el hardware que en el "wedware" :-) De los demás, en particular el último "CRM: Un Paradigma Operacional" (2004) y los "papers" de congresos internacionales (ver CV) y traducciones está casi todo disponible. No dudes en comunicarte conmigo si necesitas bibliografía en castellano o presentaciones en ppt para tus actividades docentes en aviación. Para contactarte mejor me envías un email pues a este website lo visito muy de vez en cuando. Un cordial saludo, hugo_leimann@federacionnet.com.ar www.CRMyFFHH.com.ar

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